Plan de salud del gobierno con nuevo modelo concentrado en el paciente integrando la salud física y mental

ASES hace un llamado a entidades relacionadas con la salud en Puerto Rico a que participen del proceso de licitación (RFP)

El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo A. Rivera Cardona, anunció la apertura del proceso de Solicitud de Propuestas (RFP, por sus siglas en inglés) para ofrecer servicios de salud a los 1.4 millones de beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno (PSG).

Rivera Cardona explicó que “hemos estado trabajando arduamente junto a CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) para producir un proceso de licitación que esté en cumplimiento con los requisitos establecidos por el gobierno federal y que sea de beneficio para los participantes del Plan. El RFP que se publica mañana, fue desarrollado bajo un nuevo modelo centrado en el paciente con un acercamiento de salud en donde por primera vez integramos los servicios la salud física y mental bajo una sola entidad contratada, lo que nos permite uniformar los servicios y fortalecer los programas de prevención y educación. Los problemas de salud mental y física de nuestros beneficiarios están íntimamente relacionados, por lo que es importante que reciban un tratamiento integrado, que satisfaga tanto sus necesidades de salud mental como sus dolencias físicas. Nuestra misión es clara: que los beneficiarios del Plan reciban el mejor servicio de salud disponible, siempre velando por la mejor utilización de los fondos del Gobierno”.

La estructura de administración de salud seleccionada para el PSG dentro de las reconocidas por CMS es el modelo “Organización de Manejo de Cuidado de Salud” (MCO por sus siglas en inglés). Bajo este modelo las entidades contratadas asumirán el 100% del riesgo de todos los servicios, incluyendo los re-aseguros. La ASES pagará una tarifa fija por participante por mes (capitación) la cual dependerá del perfil y la utilización de servicios por la población de cada región.

Rivera Cardona recalcó que “hemos delineado un proceso claro, transparente y sobre todo abierto para que toda compañía aseguradora o cualquier otra organización de salud cualificada participe. Además se incluirá el contrato como parte del proceso de RFP para que todos los licitadores sepan de antemano cuales son las reglas del juego. Estamos complacidos con los resultados obtenidos, principalmente porque hemos fortalecido nuestras relaciones con CMS que es la agencia federal reguladora de los fondos destinados para el Plan”.

Michael Meléndez, Administrador Regional Asociado de CMS, señaló que “CMS se ha mantenido trabajando en equipo, con una comunicación efectiva y de total apertura con la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) durante todo este proceso. Esta nueva licitación cuenta con nuestro aval y estamos muy satisfechos con los cambios que se incorporan al proceso, que confiamos resultarán en servicios de salud de calidad para los beneficiarios de MI Salud”.

La ASES se está atemperando a los cambios tecnológicos en la industria, por lo que por primera vez el proceso de entrega de propuestas será uno digitalizado; siempre cumpliendo con los más estrictos controles de seguridad, confidencialidad y privacidad. “ASES se mantendrá fiscalizando activamente todos los procesos para que la red de proveedores sea una inclusiva, que ofrezca a los pacientes mayor acceso y variedad a los servicios”, añadió el Director Ejecutivo de la ASES.

El documento de RFP constituye una guía detallada sobre los requisitos necesarios para cualificar como proponente, formato, calendario de eventos, proceso de evaluación y calificación, formularios a utilizarse, entre otros. Toda entidad interesada en entregar su propuesta tiene que presentar una certificación escrita autorizada por su Junta de Directores con el sello oficial corporativo de su organización, indicando su interés en someter propuesta, su capacidad legal y financiera, autorizando a recibir la Solicitud de Propuesta.

La Solicitud de Propuestas estará disponible en formato de CD, el 5 y 6 de febrero de 2014, en el horario de 8:00 am a 5:00 pm, en las oficinas de la ASES. También podrán obtener la misma vía correo electrónico contactando a la ASES a través de RFP2014@asespr.org.

Entidades gubernamentales continúan uniendo esfuerzos para fortalecer la Salud de los Puertorriqueños

ASES y ASEM firman acuerdo para facilitar la prestación de servicios especializados ofrecidos por el Centro Médico de Puerto Rico

El Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico atiende una población mixta (incluyendo elegibles a Medicaid y CHIP- Children’s Health Insurance Program) que asciende a 1.7 millones de beneficiarios cuyos ingresos no sobrepasan los $10,000. Esta población recibe servicios integrados de salud incluidos en las cubiertas física, dental, mental y farmacia del plan. Reconociendo la importancia de aunar esfuerzos entre agencias que sirven a esta población para fortalecer la calidad de la salud de la ciudadanía, la Administración de Servicios de Salud de Puerto Rico (ASES) y la Administración de Servicios Médicos de Puerto Rico (ASEM) firmaron hoy un acuerdo de colaboración para facilitar la prestación de servicios especializados brindados en el Centro Médico de Puerto Rico.

En la reunión el director ejecutivo de ASES, Ricardo A. Rivera Cardona, hizo hincapié en la importancia de trabajar en colaboración interagencial para atender las necesidades de salud de nuestra gente. En la ASES hemos delineado un plan que nos ayude en la fiscalización de los proveedores, la agilización del pago por servicios prestados a los beneficiarios del Plan, el establecimiento de una base de datos compartida entre ambas agencias y el estudiar la viabilidad del desarrollo de un nuevo método de pago. “Nos reafirmamos en que es imperativo ofrecerle a nuestra gente el SISTEMA DE SALUD que se merecen donde se integren de manera coordinada los mecanismos institucionales y reguladores del gobierno, los recursos privados de prestación de servicios, las nuevas tecnologías y la ciudadanía. Todo mi equipo de trabajo está claro en que somos más efectivos cuando unimos nuestro conocimiento, recursos y esfuerzos a los de profesionales competentes y dedicados como los que componen la ASEM, y es por esto que la firma de este acuerdo es tan importante para el país. Igualmente, hago un llamado a la ciudadanía a que se conviertan en nuestros aliados reportando deficiencias en los servicios que reciben llamando nuestra línea de Servicio al Cliente al 1-800-981-2737″.

CITA ASEM

La colaboración entre la ASEM y la ASES se da en el marco de fortalecer la agenda de ambas instituciones dirigidas a mejorar los servicios de salud que recibe la ciudadanía mediante la orientación, fiscalización y estandarización de procesos, optimización del recurso humano y el intercambio de conocimiento. Con la firma de este acuerdo, el cual estará vigente a partir de su firma y por un término indefinido, ambas entidades se comprometen a:

1. Establecer un Plan de Integración de Bases de Datos entre ASES y ASEM.
2. Compartir información sobre el estudio conducente al Nuevo Modelo de Pago bajo el Sistema del Centro Médico Universitario de Puerto Rico; según su reconceptualización.
3. Cooperar en el recobro de reclamaciones pendientes de pago por concepto de asegurados del Plan de Salud del Gobierno a través de las aseguradoras e intercambio de sugerencias de recobro para las mismas.
4. Otorgar acceso a la impresión de la forma MA-10 del Programa Medicaid de Puerto Rico (certificación de elegibilidad de pacientes Medicaid, CHIP y de la población del ELA) con el propósito de enviar la misma a la compañía aseguradora y así cumplir con los requisitos de facturación de la misma a los fines de pre-autorizar la prestación de los servicios médicos que así lo requieran.
5. Compartir la información de MEDITECH (base de datos de ASEM) relacionada a proveedores por especialidades.
6. Compartir información de los asuntos relacionados con los beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno, Medicaid, Medicare y Platino en tres fases principales:
Medicaid dará acceso a su página Web de Mediti para que ASEM pueda validar la certificación de sus pacientes.
ASES desarrollará un método para producir unos archivos con la data de elegibles para enviarlo a ASEM diariamente. (Proyecto de Migración actual)
Desarrollar un proceso para que tengan acceso “On Line- Real Time” a los sistemas para poder validar a las personas suscritas (2014).
7. El establecimiento de una fuente de financiamiento estable que incluya pero no se limite al rediseño de la estructura de pago por parte de ASES, por concepto de servicios prestados a los pacientes del Plan de Salud del Gobierno.

– Acerca de ASES –

La Administración de Seguros de Salud (ASES) es una Corporación Pública creada para proveer a la población médico indigente acceso a servicios de salud de excelencia mediante la contratación de seguros de salud a base de un modelo de cuidado coordinado. En la actualidad se les ofrecen servicios a aproximadamente 1,615,022 de beneficiarios. Mantiene acuerdos con Aseguradoras, Organizaciones de Salud mental, Administradores de beneficios de farmacia y otros grupos médicos o entidades según permita la ley. A su vez fiscaliza y evalúa las compañías aseguradoras y las organizaciones de salud mental contratadas para lograr la prestación de servicios de salud mental y física de forma costo-efectiva sin sacrificar la calidad de los mismos.

Además, fortalece procesos administrativos

Cumpliendo con su función de fiscalización, el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo A. Rivera Cardona, dio a conocer hoy los resultados de auditorías encomendadas a principio del año fiscal en curso. La ASES recuperará unos $9.7 millones de dólares por concepto de pagos duplicados realizados a las aseguradoras por servicios prestados a los asegurados del Plan de Salud del Gobierno.

Rivera Cardona explicó que “es nuestra responsabilidad el velar que los fondos destinados para ofrecer servicios a los 1.7 millones de beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno son bien utilizados y que los desembolsos que hacemos correspondan a los servicios facturados. La fiscalización de los fondos y los procesos es uno de los principales objetivos de mi equipo de trabajo, por lo que inmediatamente llegué a la ASES solicité se encaminaran diferentes auditorías. La primera se concentró en analizar transacciones realizadas en un periodo de 30 meses previo a mi nombramiento como titular de la ASES. Dicho análisis reflejó que los procesos administrativos, específicamente en el área de facturación, estaban deficientes lo que dio pasó a que se desembolsaran sumas millonarias en pagos que no procedían. Al venir en conocimiento de esto, encomendé realizar una segunda auditoría que analizara los pagos realizados en un periodo de 5 años retrospectivos a partir del 2011.

La primera auditoría reflejó duplicidad en pagos ascendentes a $2.8 millones en transacciones realizadas entre enero del 2011 a junio del 2013. La segunda reflejó pagos duplicados ascendentes a $ 6.9 millones en el periodo comprendido entre enero del 2006 a diciembre del 2010. Un total de 22 entidades que brindaron servicios al Plan de Salud del Gobierno fueron auditadas, ya sea para la cubierta física, mental, o Medicare Platino.

“Estamos viviendo tiempos apremiantes en el ámbito económico. Por eso es importante que seamos rigurosos en nuestros procedimientos, fortaleciendo los procesos para garantizar una sana administración. Nuestra misión es el proteger que los beneficiarios de la reforma reciban un servicio de calidad, a la vez que velamos por la mejor utilización de los fondos del Gobierno y generamos ahorros fiscales”, añadió el Director Ejecutivo de la ASES.

Los hallazgos reflejan que muchos de los pagos duplicados se realizaron debido a que hubo cambios en la composición familiar, o asegurados que cambiaron de región, entre otros. De las más de 100 millones de transacciones analizadas se encontraron sobre 500 mil en donde procede algún tipo de recobro.

El titular de la ASES indicó que “otro punto de suma importancia es que con estas auditorías identificamos los puntos vulnerables en nuestros procesos y de inmediato implementamos un plan de acción correctiva para identificar, prevenir y mitigar los riesgos de pagos indebidos en el proceso de facturación. Estandarizamos los procesos de intervención, en dónde los especialistas de la ASES corroboran la documentación requerida específica, por área y por tipo de factura, previamente a la aprobación de algún desembolso. Además, estamos robusteciendo nuestro sistema de información para incorporar todos los controles necesarios para identificar estos pagos indebidos. Confío en que el nuevo sistema esté listo para finales de este año fiscal”. Rivera Cardona finalizó explicando que quedan en curso unas 15 auditorías adicionales, tanto internas como externas, cuyos resultados serán divulgados una vez culmine el debido proceso.

PUERTO RICO ES ELEGIDO POR ASOCIACIÓN NACIONAL DE GOBERNADORES PARA PARTICIPAR DEL PROYECTO PILOTO DE DESARROLLO ACADÉMICO DE POLÍTICA PÚBLICA PARA SÚPER UTILIZADORES

Personal de ASES participa del 1er adiestramiento técnico para la identificación y manejo de ésta población

Puerto Rico fue elegido por la Asociación Nacional de Gobernadores (NGA, por sus siglas en inglés) para participar del proyecto piloto de Desarrollo Académico de Política Pública para la identificación y manejo de Súper Utilizadores junto a otros 6 estados: Colorado, Kentucky, Nuevo Méjico, West Virginia, Alaska y Wisconsin.El director ejecutivo de ASES, Ricardo A. Rivera Cardona, expresó que “Nos sentimos honrados de que hayamos sido seleccionados por la NGA para participar de tan importante proyecto. Ésta academia es una iniciativa para desarrollar estrategias comprensivas que ayuden a mejorar la salud y calidad de vida de los llamados “Súper Utilizadores” dentro del programa Medicaid. Básicamente estamos hablando de aquellos pacientes que por su complicado cuadro socio-económico y condiciones de salud crónicas no son atendidas adecuadamente, lo que propicia un uso desmedido de salas de emergencia y hospitalizaciones”.

Dentro de los beneficios principales que recibe la ASES se encuentra el adiestramiento técnico en temas tales como: Desarrollo de Procedimientos y Tácticas Efectivas para Reducir Costos, Desarrollo de Metodología para la Identificación de Pacientes e Infraestructura para el Análisis de Datos, Mejoramiento del Ofrecimiento de Cuidado de Salud, Desarrollo de Incentivos y Diseño de Estrategias de Alcance para el Cuidado Coordinado, Composición Efectiva de Equipos de Cuidado de Salud, Evaluación de Métricas de Éxito, Desarrollo de Plan de Trabajo Efectivo, entre otros. El personal seleccionado participará de cuatro talleres que serán ofrecidos por peritos en la materia de la División de Salud de NGA.

El 1er taller técnico fue dirigido por la directora de programas de la NGA Carol Backstrom y junto a ella ofrecieron charlas especializadas Josette Gbemudu – Analista Senior de Política Pública del NGA y Asha Cesar – Analista de Política Pública de la NGA.

Rivera Cardona explicó que “para nosotros es importante que nuestro personal esté capacitado para atender la diversidad de la población la cual compone los 1.7 beneficiarios del Plan de Salud del Gobierno. La realidad es que los llamados súper utilizadores sufren de condiciones crónicas complejas- con necesidades físicas y mentales, muchos tienen problemas sociales como la falta de hogar, falta de trabajo, son de escasos recursos o provienen de familias disfuncionales. Con este cuadro, esta población no puede allegarse al cuidado de un médico primario o cuidado en el hogar por lo que sus condiciones de salud son peligrosas y no cuentan con la coordinación médica necesaria que se ajuste a su realidad. Esto a su vez, provoca que el costo de tratarlos sea sumamente costoso versus si estos mismos pacientes manejaran sus condiciones de salud dentro de un tratamiento consecuente”.

Entre las entidades participantes del taller se encuentran las aseguradoras que poseen contratos con el Plan de Salud de Gobierno, representantes del Ejecutivo, y agencias gubernamentales como el Departamento de Salud, Departamento de la Familia, Departamento de Transportación y Obras Públicas, Departamento de la Vivienda, Autoridad de Acueductos y Alcantarillados, Autoridad de Energía Eléctrica, entre otras entidades. En las próximas semanas ASES estará dando los detalles específicos sobre la implementación del Programa Piloto de Súper Utilizadores en la Isla.

ASES lanza el Programa Innovador Alto Cuidado

10 de junio de 2014 (San Juan) – El director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo A. Rivera Cardona, presentó durante la mañana de hoy el Programa Innovador Alto Cuidado como parte de sus iniciativas para atender a la población del Plan de Salud del Gobierno (PSG) identificada como “alto utilizador”. Además, presentó el perfil de dicha población en la Isla y detalló el funcionamiento del programa ante un nutrido grupo de profesionales y asociaciones de la industria de la salud y agencias gubernamentales. Continue reading “Altos utilizadores utilizan el 31% de los gastos del plan de salud del gobierno”