En junio de 2014 el director ejecutivo de la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES), Ricardo A. Rivera Cardona, presentó el Programa Innovador Alto Cuidado como parte de sus iniciativas para atender a la población del Plan de Salud del Gobierno (PSG) identificada como “alto utilizador”.

Los “altos utilizadores” se definen como personas que no tienen control sobre su salud y utilizan de forma excesiva los servicios de las salas de emergencias y hospitales debido a que la mayoría enfrentan barreras socioeconómicas que los limitan. El titular de ASES explicó que “de los 1.4 millones de asegurados registrados en el Plan, cerca de 64,000 son considerados como altos utilizadores. Esta población consume más de $553 millones de los $1.8 billones del gasto de utilización total del PSG, o sea que el 5% de los beneficiarios consumen el 31% de los gastos de utilización”.

Entre el perfil de los “altos utilizadores” se destaca que:

  • 59% son mujeres con una edad promedio de 40 años, mientras que la edad promedio de los hombres es de 31 años;
  • el 66% son admitidos anualmente en hospitales en comparación al resto de los asegurados cuyo promedio es de 6%. Además, tienden a hospitalizarse 13 veces más que el resto de la población;
  • visitan las salas de emergencia un promedio de 4 veces al año en comparación con el resto de los asegurados, que sólo la vistan una sola ocasión promedio; y utilizaron anualmente un promedio de 13 medicamentos.
  • El Programa Innovador Alto Cuidado forma parte del programa piloto de la Asociación Nacional de Gobernadores (NGA, por sus siglas en inglés) para el Desarrollo Académico de Política Pública para la identificación y manejo de Altos Utilizadores junto a otros 6 estados: Colorado, Kentucky, Nuevo Méjico, West Virginia, Alaska y Wisconsin.

Sobre El Programa Innovador Alto Cuidado

El Programa Innovador Alto Cuidado está basado en el modelo de manejo de cuidado integrado dirigido a atender las necesidades de salud y socioeconómicas de las personas con un enfoque de cuidado centrado en el paciente y que a la vez reduce costos al Plan. Esto lo vamos a lograr uniendo los esfuerzos de múltiples agencias gubernamentales, proveedores de servicios médicos, organizaciones sin fines de lucro y comunitarias las cuales brindarán servicios de educación, atención médica y sobre todo dirección al paciente para que tome control sobre su vida”.

El programa está diseñado para mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante:

  • la búsqueda de soluciones a sus necesidades de salud y barreras socioeconómicas;
  • la educación al paciente para que tome control de su vida, ofreciéndole las destrezas y herramientas efectivas para el cuidado de su salud; y proveyéndole apoyo continuo hasta tanto el paciente y el médico primario estén capacitados para manejar las condiciones del paciente.

Se divide en tres (3) fases principales:

  • Identificación y Evaluación,
  • Intervención
  • Apoderamiento.

Para atender los casos se ha seleccionado un equipo multidisciplinario compuesto por un gerente de proyecto, un director médico, supervisor de enfermeras, coordinador de recursos, trabajadores sociales, educadores en salud, psicólogos, nutricionistas y agencias de gobierno como el Departamento de Salud, Departamento de la Familia, Departamento de la Vivienda, Departamento de Transportación y Obras Públicas, Autoridad de Energía Eléctrica y la Autoridad de Acueductos y Alcantarillados.