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Co-Pagos

Para garantizar el uso adecuado de los recursos del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico, se han establecido unos copagos nominales que aplican en diferentes servicios, como en las salas de emergencia y en la compra de medicamentos de marca o bioequivalentes.

 

CO-PAYS & CO-INSURANCE – Effective on January 1st 2014

SERVICES Federal CHIPs Commonwealth Population *ELA
100 110 230 300 310 320 330 400
$0-$200 $201-$550 up to $1,100 $0 – $200 $201-$400 $401-$600 $601-$800
HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL HOSPITAL
Admissions $0 $3 $0 $3 $5 $6 $20 $50
Nursery $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
EMERGENCY ROOM (ER) EMERGENCY ROOM (ER) EMERGENCY ROOM (ER) EMERGENCY ROOM (ER) EMERGENCY ROOM (ER)
Emergency Room (ER) Visit $0 $0 $0 $1 $5 $10 $15 $20
Non-emergency visit to a hospital emergency room. $3.80 $3.80 $0 $15 $15 $15 $15 $20
Trauma $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
AMBULATORY VISITS TO AMBULATORY VISITS TO AMBULATORY VISITS TO AMBULATORY VISITS TO AMBULATORY VISITS TO
Primary Care Physician (PCP) $0 $1 $0 $0 $1 $2 $2 $3
Specialist $0 $1 $0 $1 $1 $3 $4 $7
Sub-Specialist $0 $1 $0 $1 $1 $3 $5 $10
Pre-natal services $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
OTHER SERVICES OTHER SERVICES OTHER SERVICES OTHER SERVICES OTHER SERVICES
High-Tech Laboratories** $0 50¢ $0 $1 $1 $2 $3 20%
Clinical Laboratories** $0 50¢ $0 $1 $1 $2 $3 20%
X-Rays** $0 50¢ $0 $1 $1 $2 $3 20%
Special Diagnostic Tests** $0 $1 $0 $1 $2 $2 $6 40%
Therapy – Physical $0 $1 $0 $1 $2 $2 $3 $5
Therapy – Respiratory $0 $1 $0 $1 $2 $2 $3 $5
Therapy – Occupational $0 $1 $0 $1 $2 $2 $3 $5
Vaccines $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Healthy Child Care $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
DENTAL DENTAL DENTAL DENTAL DENTAL
Preventive (Child) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0
Preventive (Adult) $0 $1 $0 $0 $1 $2 $3 $3
Restorative $0 $1 $0 $0 $1 $5 $6 $10
PHARMACY*** PHARMACY PHARMACY PHARMACY PHARMACY
Generic (Children 0-21) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $5
Generic (Adult)**** $1 $1 N/A $1 $2 $3 $5 $5
Brand (Children 0-21) $0 $0 $0 $0 $0 $0 $0 $10
Brand (Adult)**** $3 $3 N/A $3 $4 $5 $7 $10
SERVICES Federal CHIPs Commonwealth Population ELA
100 110 230 300 310 320 330 400

 

*Code 400 in ELA column refers to the population that suscribes as public employees of the Puerto Rico Government.

** Apply to diagnostic tests only. Copays do not applied to tests required as part of a preventive service.

***Copays apply to each drug included in the same prescription pad. Pharmacy exception (children 0- 18) does not apply to 400 ELA employees.

****Co-pays for children 0-18 years of age are not applicable for Medicaid,Commonwealth medically indigent eligible, and for children 0-18 enrolled in the CHIP Program in group ages 0-18.

 

As established in 42 CFR 447.53(b) the following exceptions will be applicable for federal population under code 110:

(b) Exclusions from cost sharing. The plan may not provide for impositions of a deductible, coinsurance, copayment, or similar charge upon categorically or medically needy individuals for the following:

(1) (Children. Services furnished to individuals under 18 years of age (and, at the option of the State, individuals under 21, 20, or 19 years of age, or any reasonable category of individuals 18 years of age or over but under 21) are excluded from cost sharing.

(2) Pregnant women. Services furnished to pregnant women if such services related to the pregnancy, or to any other medical condition which may complicate the pregnancy are excluded from cost sharing obligations. These services include routine prenatal care, labor and delivery, routine post-partum care, family planning services, complications of pregnancy or delivery likely to affect the pregnancy, such as hypertension, diabetes, urinary tract infection, and services furnished during the postpartum period for conditions or complications related to the pregnancy. The postpartum period is the immediate postpartum period which begins on the last day of pregnancy and extends through the end of the month in which the 60-day period following termination of pregnancy ends. States may further exclude from cost sharing all services furnished to pregnant women if they desire.

(3) Institutionalized individuals. Services furnished to any individual who is an inpatient in a hospital, long-term care facility, or other medical institution if the individual is required (pursuant to §435.725, §435,733, §435.832, or §436.832), as a condition of receiving services in the institution, to spend all but a minimal amount of his income required for personal needs, for medical care costs are excluded from cost sharing.

(4) Emergency services. Services as defined at section 1932(b)(2) of the Act and §438.114(a).

(5) Family planning. Family planning services and supplies furnished to individuals of child-bearing age are excluded from cost sharing.

(6) American Indians. Items and services furnished to an American Indian directly by an American Indian health care provider or through referral under contract health services.

 

Pharmacy Management Program

Program of 90 days dispensing for patients with chronic conditions: Providers can prescribe a 90-day supply for certain medications. This program allows the beneficiary to pay one (1) co-payment for a 90-day supply of medications instead of paying three (3) co-payments (1 co-payment per month).

Accesibilidad Núm-001-07
Conforme a la Ley 229 de 2003 ..................................... Sometido a la Comisión Estatal de Elecciones # CEE-SA-16-2756
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