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Medicare Platino
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MMM

1. ¿Cómo se pueden afectar mis servicios por causa de la Reforma de Salud Federal?

Le agradezco que comparta con nosotros su inquietud.  Sepa que usted puede continuar tranquil<o><a> con sus actividades diarias y su cuidado de salud.  Desde que el Presidente Obama firmó la Reforma de Salud federal en el año 2010, nosotros hemos trabajado para garantizarle el servicio de calidad que usted merece y que las propias agencias de gobierno exigen para los beneficiarios de Medicare y Medicaid.

2. Me aprobaron ingresar a Medicaid. ¿Qué debo hacer para cambiar mi cubierta a Platino?

Actualmente puede hacer el cambio a Platino de dos maneras: en nuestras oficinas regionales como también por teléfono. Usted puede visitar nuestras oficinas regionales y presentar su hoja MA10 que le entregaron en <especificar>, y le completarán su solicitud de cambio. Si es por  teléfono, primero debe enviar el documento MA-10 con copia de su identificación del plan al número de fax 787-999-2199; luego se comunica al plan para trabajar el cambio de cubierta a Platino. El representante de servicio le solicitará que nos autorice grabar la llamada y proceder con el cambio. Cuando se complete y se procese la solicitud, ya sea en persona o por teléfono, el cambio sería efectivo al primer día del mes siguiente en que usted realice el cambio. Luego, durante los primeros cinco días de efectividad, deberá recibir su nueva tarjeta.

3. Me Indicaron que debo buscar la tarjeta de Medicaid “Mi Salud” 

Puede buscar su tarjeta del seguro de salud del gobierno “Mi Salud”; pero el tenerla o no,  no crea diferencia sobre sus servicios con [<MMM>/<PMC>]. Recuerde que al estar afiliado a [<MMM>/<PMC>] Platino, debe presentar nuestra tarjeta a su proveedor de servicios o su farmacia. Las personas con cubierta Medicaid “Mi Salud” que no tienen Medicare o ningún otro plan, sí deben tener la tarjeta de Mi Salud para recibir servicios.

4. ¿Puedo realizar un cambio de cubierta de Platino a una cubierta regular?

Sí. Usted puede hacer el cambio de una cubierta Platino a una cubierta Regular, siempre y cuando el cambio sea efectivo después de la fecha en que se le vence la cubierta Medicaid “Mi Salud” según aparece en nuestro sistema.  Si el cambio es efectivo antes de la fecha de efectividad de su cubierta Medicaid “Mi Salud”  que tenemos en sistema, entonces debe presentar la evidencia de que le denegaron la cubierta Medicaid “Mi Salud”.

5. Si pierdo Medicaid “Mi Salud”¿me van a desafiliar del plan?

Si la cubierta Medicaid “Mi Salud”  del afiliado expira, el mismo NO quedará desafiliado automáticamente. Cuando los afiliados pierden la cubierta Medicaid “Mi Salud”  tienen hasta 6 meses  para realizar las gestiones de recertificación. Cuando se cumple este término (6 meses) es que se realiza la desafiliación automática. Nuestro mayor interés es evitar que los afiliados tengan que ser dados de baja, es por esto que se les envía la notificación mucho antes de que esto ocurra.

6. ¿Puedo recibir servicios médicos fuera de Puerto Rico?

Recuerde que nuestro Plan está diseñado para brindar servicios dentro de Puerto Rico y que nuestra cubierta en EE.UU. es limitada únicamente a proveer servicios de salas de emergencia, urgencias medicamentos recetados diálisis renal y servicios preautorizados. Si usted tiene planificado viajar a Estados Unidos o a cualquier parte del mundo y tiene alguna situación de emergencia, debe dirigirse al hospital más cercano o llamar al 9-1-1 si se encuentra en Estados Unidos o Canadá, y presentar la tarjeta del plan para que nosotros podamos cubrir los servicios. NO cubrimos visitas de rutina, estudios, laboratorios, y otros, a menos que pertenezca a una cubierta con servicios electivos en EE.UU. y sean servicios previamente coordinados con el Plan. [VALIDAR CON AFILIADO SU CUBIERTA PARA CONFIRMAR SI CUBRE SERVICIOS ELECTIVOS EN EE.UU.] Recuerde que el período máximo de cubierta fuera de Puerto Rico es de hasta 6 meses.  Si los servicios de emergencia son recibidos fuera de Estados Unidos o Puerto Rico, es decir, en territorio internacional, estos serán cubiertos a través de reembolso.  Para facilitar el proceso de reembolso, es importante que usted someta la evidencia del servicio que recibió, la cantidad que pagó y datos relevantes como el lugar y la fecha del servicio y la información del médico.

7. ¿Puedo usar la tarjeta de Medicare Original para recibir servicios?

No.  Mientras sea afiliado de nuestro Plan usted debe utilizar nuestra tarjeta de afiliación en lugar de utilizar su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare Original para obtener servicios, artículos y medicamentos cubiertos. Mantenga su tarjeta de Medicare (la tarjeta roja, blanca y azul) en un lugar seguro por si la necesita más adelante. Si usted recibe servicios cubiertos utilizando la tarjeta de Medicare en lugar de utilizar la tarjeta de nuestro Plan mientras sea afiliado de nosotros, el Programa de Medicare no pagará por esos servicios y usted tendrá que pagar el costo total. Le recomendamos que lleve consigo la tarjeta de afiliación de nuestro plan en todo momento;  recuerde mostrarla cuando vaya a obtener servicios ,artículos cubiertos y medicamentos recetados.

8. Si recibí un servicio por un proveedor que no participa de la red de proveedores del Plan, ¿tengo que pagarlo?

Como afiliado de nuestro plan usted debe obtener sus servicios cubiertos por médicos, hospitales, laboratorios y otros proveedores que sean parte de nuestra Red. Existen algunas excepciones, como: cuidado por una emergencia médica, cuidado necesario de urgencia y servicios de diálisis renal cuando usted se encuentra fuera de Puerto Rico o servicios previamente autorizados por el plan. Si usted recibió servicios que no son de emergencia fuera de la Red de Proveedores y sin preautorización, usted tendrá que pagar el costo total. Usted puede encontrar detalles en el Directorio de Proveedores que le enviamos. Si usted no tiene copia de nuestro Directorio, podemos enviárselo por correo.

9. Estoy llamando para obtener la carta de condiciones catastróficas por mis diagnósticos.  ¿Ustedes me la pueden enviar?

La entidad que emite esta carta es ASES. Sin embargo, como afiliado de nuestro plan usted no necesita la carta catastrófica para obtener servicios.  El médico que le atienda su diagnóstico de condición catastrófica al momento de facturar lo notifica al plan, por lo que no será necesario un referido.

10. Si mi médico especialista me ordena un medicamento o servicio, ¿debo llevarlo a mi médico primario para que firme la orden?

No es necesario que lleve la receta u orden al médico primario para ser firmada.  La orden será trabajada con la firma del médico que se la prescribió.

First Plus

1. ¿Necesito un referido para todos los médicos?

No, las visitas a su PCP, ginecólogo Obstetra y Urólogo no requieren el uso de un referido. Al ser afiliado de First+Plus Platino, la mayoría de las visitas a un especialista requiere el uso de un referido, sin embargo, existen excepciones. No se requiere el uso de un referido para la evaluación inicial a un Cardiólogo, Gastroenterólogo, Endocrinólogo, Oftalmólogo, Psiquiatra, Neumólogo, Ortopeda y Reumatólogo, para exámenes preventivos, vacunas preventivas, servicios relacionados a laboratorios patológicos, y para aquellos diagnosticado con una de las condiciones clasificadas por ASES como cubierta especial, y tampoco requiere el uso de un referido para tratamientos o servicios relacionados a esta.

2. ¿Cuánto tiempo dura el referido? 

First+Plus estableció que el referido tendrá vigencia de un año.

3. ¿No tengo que pagar nada como en la Reforma?

La mayoría de los servicios cubiertos por First Plus Platino no tienen copago. Sin embargo, sí existe un copago de $3 para medicamentos de marca (nivel 3, 4 y 5).

4. ¿Puedo usar mi doctor de la Reforma?  

Todo depende si su médico de la reforma tiene contrato con First Plus. Al ser afiliado de Fisrt Plus usted debe utilizar los proveedores contratados por el plan. Estos se encuentran en el Directorio de Proveedores.

5. ¿Puedo usar la IPA de la Reforma?  

Todo depende si su médico de la reforma tiene contrato con First Plus. Al ser afiliado de Fisrt Plus usted debe utilizar los proveedores contratados por el plan. Estos se encuentran en el Directorio de Proveedores

6. ¿Tengo que usar solo las clínicas del plan?  

Tiene libre selección de proveedores dentro de la red de First Plus.

7. No sabía que tenía que conseguir otro referido si el diagnóstico es diferente.  

Si, cuando es referido a un especialista por una condición no se requiere referido para servicios relacionados a esa condición, sin embargo de ser diagnosticado con otra condición necesitaría otro referido.

8. El doctor me está pidiendo un referido para la primera visita.  La primera visita no requiere referido.  

Nuestro Departamento de Proveedores se comunicará con su médico para orientarle.

9. ¿Cuánto me devolverán de la Parte B?

First Plus reducirá $10.00 dólares de su prima mensual de la Parte B de Medicare.

10. ¿Qué cantidad de dinero tengo para la OTC?

¿Puedo llamar todos los meses?  Tiene $20.00 dólares trimestrales para el beneficio OTC (beneficio no transferible).

Constellation Health

1. ¿Qué cantidad recibiré como reducción a la prima mensual de la Parte B de Medicare? 

Con Genesis Constellation Health (HMO SNP) usted recibirá $25 como reducción a la prima de la Parte B de Medicare. Esto es un total de $300 al año. Esta cantidad se reflejará como un aumento en su cheque del Seguro Social.

2. ¿Mis médicos, farmacias y laboratorios aceptan el plan? 

Todos los médicos dentro de nuestra red de proveedores aceptan el plan. Debe confirmar con nuestro directorio para ver si sus médicos están contratados. De no estar contratados, tenemos disponible otros proveedores los cuales usted puede visitar.

3. ¿El plan cubre mis medicamentos? 

Genesis Constellation Health tiene un amplio formulario de medicamentos. Debe confirmar con el formulario de medicamentos para asegurarse que sus medicinas están cubiertas por el plan.

4. ¿Cuándo me llegará la tarjeta del plan? 

Su tarjeta del plan le estará llegando por correo antes se su fecha de efectividad.

5. ¿Necesito referidos para visitar a los médicos especialistas? 

Con Genesis Constellation Health (HMO SNP) usted no necesitará un referido para visitar los especialistas que forman parte de la red del plan.

6. ¿El plan me ofrece cubierta en los Estados Unidos? 

La cubierta de Genesis Constellation Health (HMO SNP) no incluye servicios en los Estados Unidos. Sin embargo, usted podría recibir servicios en caso de emergencia. Estos servicios se pagarán través de beneficio o reembolso.

7. ¿Cuál es el copago para equipo médico duradero y cuál es el proceso para solicitar el beneficio? 

El copago para equipo médico duradero es $0 para equipos cubiertos por Medicare en Genesis Constellation Health (HMO SNP). Para solicitar el beneficio, su médico primario debe enviar la orden médica a través de fax a nuestro Departamento de Manejo de Caso, quienes coordinarán el servicio con un suplidor equipo médico contratado.

8. ¿Cuál es el copago por visitar la sala de emergencia? 

El copago para visitas a salas de emergencia es $0 en Genesis Constellation Health.

MCS

1. Will I get a reduction in the Medicare Part B monthly premium? How much? 

You will get a reduction to your Medicare Part B monthly premium depending on the plan that you select. Some plans may offer reduction while others don’t.

2. How does the “coordinated care” model works in terms of referrals? Do I need to get referrals for any doctor I visit? Is it the same procedure with all plans, or is it only MCS who requires referrals? 

All coordinated care plans need referrals for most of the healthcare services that you need. Though, there are some exceptions to this rule such as dental care, first visit to gynecologist, first visit to a cardiologist, mental care, among other few services. All plans are required to request referrals for coordinated care plans. Though there are a few plans that may have a closed network for which you probably will not need a referral. MCS does not have such type of plan at this moment.

4. Do I have to keep the same plan throughout the year, or can I switch plans during mid-year? Can I return to this plan if I leave and later decide to re-enroll? 

You can decide whether to keep your plan if you feel happy with the services received, or you may decide to switch from one plan to another at any time during a contract year. But if you switch plans and later on you don’t feel happy with the new plan, you may also return to our plan whenever you decide to do so.

5. General questions regarding covered drugs for mental health / care 

It is very common for Medicaid beneficiaries to ask for mental health medications coverage and copayments. Agents just ask for the medication name and tell beneficiary if it is covered or not.

6. Because I am a Medicare Platino beneficiary, only generic drugs are covered or the plan will also cover brand name drugs? 

The prescription drug formulary for our Platino plans have 4 tiers in which we offer coverage for generic drugs and for brand name drugs as well.

9. Are dental prosthetics covered? How does that coverage work? 

Our Platino plans currently do not provide dental prosthetics coverage.

10. If the plan provides me with durable medical equipment, will it be mine after a certain period of time, or do I have to return it to the plan once I disenroll? 

In general, the equipment belongs to the durable medical equipment provider (although there are few exceptions) regardless of the period of time that you’ve had it. If you disenroll from our plan, you’ll have to return it to us. There will first be coordination with your current plan and your new plan to make sure you’ll always have this equipment while you need it.

Accesibilidad Núm-001-07
Conforme a la Ley 229 de 2003 ..................................... Sometido a la Comisión Estatal de Elecciones # CEE-SA-16-2756
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