Programa de Integridad de la Administración de Seguros de Salud (ASES)

   

    La misión de la Administración de Seguros de Salud, es velar y asegurar el uso prudente de los fondos públicos, tanto estales como federales. Esto se realiza en coordinación con las agencias del gobierno federales, estatales y asociados de negocios para detectar y prevenir el fraude, abuso y desperdicio de los programas de salud en Puerto Rico.

¿Qué es el fraude, el abuso y el desperdicio en los servicios de salud?

Fraude: se refiere a cualquier acto intencional y deliberado que se realiza con el propósito de engañar o hacer falsas declaraciones para obtener un beneficio personal, o beneficiar a otra persona.

Ejemplos:

• Proveedor que factura por servicios no prestados
• Beneficiario que ofrece información falsa para cualificar al Programa Medicaid
• Farmacia factura una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma

Abuso: es el uso excesivo o impropio de un producto, servicio, o beneficio el cual resulta en gastos excesivos o innecesarios para el sistema del cuidado de salud

Ejemplos:

• Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no medicamente necesarios.

• Exceso en la orden de pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica.
• Visitas a diferentes proveedores para obtener recetas de un mismo medicamento.

 

 

Desperdicio: son prácticas que directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios para el programa de salud o malgasto de los recursos.

Ejemplos:

• Diferentes proveedores ordenando las mismas pruebas o estudios

• Manejo de cuidado médico deficiente

¿Cómo podemos prevenir el fraude, abuso y desperdicio?

 

• Lea su reporte trimestral de utilización, si usted encuentra un servicio facturado a su cubierta, que usted no recibió, repórtelo.
• Conozca los beneficios y copagos de su cubierta, si le cobran un copago mayor al que le corresponde o le cobran por un servicio cubierto, repórtelo.
• Si usted conoce un beneficiario(a) del plan de Salud del Gobierno, que tiene otro plan médico privado y no lo ha informado, repórtelo.
• Mantenga su tarjeta de identificación del plan médico, en un lugar seguro.

¿Cómo usted puede reportar posibles casos de fraude, abuso o desperdicio?

Si usted tiene información o sospecha de algún posible caso de fraude o abuso al Plan de Salud del Gobierno, MI Salud, puede comunicarse de manera confidencial mediante:

Llamada telefónica: 787-474-3300 extensión 3222
lunes a viernes
8:30 a.m. hasta las 4:30 p.m.

Correo electrónico: asesprogramintegrity@asespr.org

Dirección postal: Programa de Integridad ASES
PO Box 195661
San Juan PR 00919-5661

 

Al llamar o escribirnos es importante que tenga a la mano la siguiente información

  • El nombre del proveedor y cualquier
  •  número de identificación que pueda tener del mismo
  • El nombre del beneficiario y cualquier otra información que pueda identificarlo
  • Breve descripción de los actos a reportar (lugar, fecha, etc.)
  • La razón y cualquier otra información por la que cree que no debería haberse pagado el servicio.