Quejas y Apelaciones

Si no está satisfecho con el cuidado que está recibiendo, llame a su Aseguradora.  Dígales que tiene que presentar una queja. También puede visitar los Centros de Servicio de su Aseguradora. Usted puede presentar una queja en cualquier momento.

Su doctor, un familiar o su representante pueden presentar una queja por usted si usted los autoriza a hacerlo. Usted también tiene el derecho de llamar a la Oficina del Procurador del Paciente para presentar una queja. Su número es 1-800-981-0031. También puede presentar una queja a ASES. Su número es: 787-474-3300 (oprima la opción 1 para Servicio al Cliente)

Su Aseguradora tiene 72 horas para resolver su queja. Si no pueden resolver su queja rápidamente, se convertirá en una "querella". En este caso, su Aseguradora tiene hasta 90 días para resolverla, pero tiene que decidir más rápido si es importante para su salud. La Aseguradora debe decirle como se resolvió la queja.

¿Qué es una apelación?

Si sus doctores o su Aseguradora tomaron una decisión sobre su cuidado con la cual usted no está de acuerdo, usted puede presentar una apelación. Cuando apela, está pidiendo a su Aseguradora echar otro vistazo a un error que usted cree que se hizo.

Si no está de acuerdo con la decisión, puede presentar una apelación. Tiene 60 días a partir de la fecha de la carta para presentar una apelación. Su doctor o su representante pueden presentar la apelación por usted si usted los autoriza a hacerlo.

Hay muchas maneras de presentar una apelación. Usted puede:

• Llamar a su Aseguradora
• Visitar cualquiera de los Centros de Servicio de su Aseguradora
• Envíe su apelación por correo a su Aseguradora

Su apelación será revisada por un equipo de expertos que no han estado involucrados con la situación de su apelación. Su Aseguradora tomará una decisión dentro de 30 días. Si usted tiene una emergencia y su Aseguradora está de acuerdo en que usted la tiene, puede pedir una apelación expedita o rápida.

Una vez que su Aseguradora toma una decisión, le enviarán una carta dentro de 2 días laborables. La carta le dirá lo que decidieron y que usted tiene el derecho de pedir una audiencia si usted no está de acuerdo con la decisión

Audiencia Administrativa

Si no está satisfecho con la decisión de su Aseguradora sobre una queja o una apelación, usted puede pedir una audiencia. Una audiencia es donde puede contarle a un Examinador Oficial sobre el error que cree que hizo su Aseguradora. Usted tiene 120 días a partir de la fecha de la decisión de su Aseguradora de solicitar una Audiencia Administrativa con ASES.

Para obtener más información sobre las audiencias o solicitar una audiencia, usted puede utilizar una de estas opciones:

• Llamar a ASES: 787-474-3300 (oprima la opción 2 para Proveedores)
• Enviar su solicitud por correo a:

ASES
Servicio al Cliente
PO Box 195661
San Juan, PR 00919-5661

Durante la audiencia, usted puede dar datos y pruebas acerca de su salud y cuidado médico. Un Oficial Examinador escuchará el punto de vista de todos. En la audiencia, usted puede hablar por sí mismo o puede traer a alguien más para que hable por usted como un amigo o un abogado.

El Oficial Examinador decidirá su caso dentro de 90 días. Si usted necesita una decisión rápida, el Oficial Examinador decidirá su caso dentro de 72 horas. Si no está de acuerdo con la decisión del Oficial Examinador, puede presentar una apelación con la Corte de Apelaciones de Puerto Rico.

Más información sobre cómo presentar una apelación estará en los papeles que reciba después de la audiencia.