Programa de Integridad (FWA)
Programa de Integridad de la Administración de Seguros de Salud (ASES)
La misión de la Administración de Seguros de Salud, es velar y asegurar el uso prudente de los fondos públicos, tanto estatales como federales. Esto se realiza en coordinación con las agencias del gobierno federales, estatales y asociados de negocios para detectar y prevenir el fraude, abuso y desperdicio de los programas de salud en Puerto Rico.
¿Qué es el fraude, el abuso y el desperdicio en los servicios de salud?
Fraude:
Se refiere a cualquier acto intencional y deliberado que se realiza con el propósito de engañar o hacer falsas declaraciones para obtener un beneficio personal, o beneficiar a otra persona.
Ejemplos de Fraude:
- Proveedor que factura por servicios no prestados.
- Beneficiario que ofrece información falsa para cualificar al Programa Medicaid.
- Farmacia factura una receta completa cuando no se ha despachado la totalidad de la misma.
Abuso:
Es el uso excesivo o impropio de un producto, servicio, o beneficio el cual resulta en gastos excesivos o innecesarios para el sistema del cuidado de salud.
Ejemplos de Abuso:
- Sobreutilización de servicios o prestación de servicios no medicamente necesarios.
- Exceso en la orden de pruebas diagnósticas que no tienen justificación médica.
- Visitas a diferentes proveedores para obtener recetas de un mismo medicamento.
Desperdicio:
Son prácticas que directa o indirectamente, resultan en costos innecesarios para el programa de salud o malgasto de los recursos.
Ejemplos de Desperdicio:
- Diferentes proveedores ordenando las mismas pruebas o estudios.
- Manejo de cuidado médico deficiente.
¿Cómo podemos prevenir el fraude, abuso y desperdicio?
- Lea su reporte trimestral de utilización, si usted encuentra un servicio facturado a su cubierta, que usted no recibió, repórtelo.
- Conozca los beneficios y copagos de su cubierta, si le cobran un copago mayor al que le corresponde o le cobran por un servicio cubierto, repórtelo.
- Si usted conoce un beneficiario(a) del plan de Salud del Gobierno, que tiene otro plan médico privado y no lo ha informado, repórtelo.
- Mantenga su tarjeta de identificación del plan médico, en un lugar seguro.
¿Cómo usted puede reportar posibles casos de fraude, abuso o desperdicio?
Si usted tiene información o sospecha de algún posible caso de fraude o abuso al Plan de Salud del Gobierno, Plan Vital, puede comunicarse de manera confidencial mediante:
Bajar Formulario: oprima este enlace para bajar el formulario en formato PDF.
Llamada telefónica: 787-522-0900 (lunes a viernes 8:30 a.m. hasta las 4:30 p.m.)
Correo electrónico: asesdenuncia@asespr.org
Dirección postal: ASES Oficina de Cumplimiento PO Box 195661 San Juan PR 00919-5661
Al llamar o escribirnos es importante que tenga a la mano la siguiente información:
- El nombre del proveedor y cualquier número de identificación que pueda tener del mismo.
- El nombre del beneficiario y cualquier otra información que pueda identificarlo.
- Breve descripción de los actos a reportar (lugar, fecha, etc.).
- La razón y cualquier otra información por la que cree que no debería haberse pagado el servicio.
