Calidad

Calidad

Monitoreo de calidad: ASES evalúa y monitoreo las métricas de calidad y las entidades de salud contratadas.

Informes de calidad:

Annual External Quality Review Technical Report
Contract Years 2012–2013
May 2014

Annual External Quality Review Technical Report
Contract Years: Medicaid 2013–2014; Medicare 2014
December 2015

 

Programa de Incentivos de Calidad (Health Care Improvement Program)

El Programa de Incentivos de Calidad incluye cuatro iniciativas que evalúan condiciones de salud de alto costo y crónicas, métricas de prevención y las visitas a salas de emergencia realizadas por altos utilizadores. A través del programa, se le retiene a la aseguradora el 2% de la prima mensual por asegurado. Esta, se desembolsa basado en el cumplimento de las metas establecidas en el programa. La evaluación del programa es trimestral.

Informe Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT: Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment)

Este informe evalúa los cernimientos de prevención y periódicos realizados a la población de niños. El propósito del programa es que se puede identificar la detección temprano y periódica de condiciones para atender a tiempo a través de un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado. Se realiza un informe anual el cual es sometido a CMS para su aprobación.

Informe de la encuesta de satisfacción del proveedor (Provider Satisfaction Survey Report)

La encuesta de satisfacción del proveedor evalúa la satisfacción de los proveedores y su relación con la aseguradora que lo contrata. La frecuencia del reporte es anual.

Informe de la encuesta de satisfacción del asegurado (Enrollee Satisfaction Survey Report)

Este reporte evalúa la satisfacción de los asegurados con los servicios provistos por su médico. La frecuencia de este reporte es anual.  

Reporte de Cubierta Especial (Special Coverage Registry Report)

El reporte de Cubierta Especial evalúa los servicios recibidos por aquellos asegurados que se benefician de la Cubierta Especial del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. La frecuencia de este reporte es trimestral.  

Auditorías externas

Como parte de requerimientos federales y el Centro de Medicaid y Medicare, ASES contrata compañías externas para realizar auditorías en el área de Calidad.

Informe de auditoría de Island Peer Review Organization Inc. (IPRO)

La compañía auditora externa IPRO es una Organización Externa para la Mejora de Calidad (EQRO por sus siglas en ingles). IPRO evalúa el cumplimiento de las aseguradoras con requerimientos  contractuales los cuales incluyen pero no se limitan a las auditorías las métricas del Healthcare Effectiveness Data and Information Set (HEDIS), Programa de Integridad, validación de Proyectos de mejora de Ejecución entre otros.

Auditoría Keystone Peer Review Organization, Inc. (KEPRO)

La compañía auditora KEPRO es una Organización de Mejoras de Calidad la cual se encarga de auditar el cumplimiento de requerimientos contractuales del área de calidad entre ASES y las entidades de salud contratadas. Su meta es lograr una mejor calidad en los servicios de salud. KEPRO evalúa el cumplimiento contractual de las entidades de salud contratadas a través de los siguientes programas:

Prior Authorization Audit Report

Evalúa el cumplimiento de las aseguradoras con los requisitos contractuales del periodo de presurización de servicios de salud. (frecuencia trimestral)

Hospital Admission and Length of Inpatient Stays for physical and behavioral health Audit Report-

Evalúa el proceso de admisión hospitalaria y que las aseguradoras cumplan con los acuerdos contractuales establecidos. De igual forma evalúa que cada beneficiario tenga un plan de alta desarrollado antes de haber sido dado de alta. (frecuencia semestral)

Health Care Improvement Program Audit Report

Audita los datos recibidos por parte de las aseguradoras y que sean cónsonos con los informes recibidos trimestralmente para cada una de las iniciativas del programa.  (frecuencia trimestral)

Special Coverage Audit Report

Se audita y evalúa que las aseguradoras otorguen el beneficio de la cubierta especial basado en necesidad médica y los requerimientos contractuales establecidos entre ASES y las aseguradoras. (frecuencia semestral)

Care Management Audit Report

El Contratista se asegurará de que los beneficiarios estén recibiendo un manejo adecuado de sus casos.  Se audita la calidad del plan de cuidado realizado bajo el programa de Care Management de las aseguradoras y el cumplimiento de las metas establecidas. (frecuencia semestral)