Calidad

Monitoreo & Auditoria

MONITOREO

En ASES estamos comprometidos con el monitoreo continuo y sistemático de las aseguradoras que sirven al Plan Vital como parte esencial para garantizar la eficiencia y la eficacia de todos los servicios y procesos que se sirven en el Plan de Salud del Gobierno. Es por esto que conforme a los requisitos federales establecidos en el 42 CFR § 438, la ASES ha implementado iniciativas de monitoreo que atienden el manejo clínico y operacional del programa. En esta sección encontrará los informes publicados por la ASES, en cumplimiento con la regulación, conforme a cada uno de estos esfuerzos.
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AUDITORÍA

En cumplimiento con los requisitos federales establecidos en el 42 CFR § 438 para con los fondos Medicaid en Puerto Rico, la ASES y el Programa Medicaid llevan a cabo diferentes auditorías internas o externas de para determinar el manejo óptimo del Plan de Salud del Gobierno, Vital. Las auditorías son realizadas periódicamente con el fin de asegurar que todo componente que las aseguradoras contratadas administran opera de conformidad con los requisitos federales, estatales y establecidos en el contrato. En esta sección encontrará los informes de auditoria que se han realizado según cada periodo auditado.
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Programa de Incentivos de Calidad (Health Care Improvement Program)

El Programa de Incentivos de Calidad incluye cuatro iniciativas que evalúan condiciones de salud de alto costo y crónicas, métricas de prevención y las visitas a salas de emergencia realizadas por altos utilizadores. A través del programa, se le retiene a la aseguradora el 2% de la prima mensual por asegurado. Esta, se desembolsa basado en el cumplimento de las metas establecidas en el programa. La evaluación del programa es trimestral.

Informe Servicios de detección temprana y periódica, diagnóstico, y tratamiento (EPSDT: Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment)

Este informe evalúa los cernimientos de prevención y periódicos realizados a la población de niños. El propósito del programa es que se puede identificar la detección temprano y periódica de condiciones para atender a tiempo a través de un diagnóstico certero y un tratamiento adecuado. Se realiza un informe anual el cual es sometido a CMS para su aprobación.

Informe de la encuesta de satisfacción del proveedor (Provider Satisfaction Survey Report)

La encuesta de satisfacción del proveedor evalúa la satisfacción de los proveedores y su relación con la aseguradora que lo contrata. La frecuencia del reporte es anual.

Informe de la encuesta de satisfacción del asegurado (Enrollee Satisfaction Survey Report)

Este reporte evalúa la satisfacción de los asegurados con los servicios provistos por su médico. La frecuencia de este reporte es anual.  

Reporte de Cubierta Especial (Special Coverage Registry Report)

El reporte de Cubierta Especial evalúa los servicios recibidos por aquellos asegurados que se benefician de la Cubierta Especial del Plan de Salud del Gobierno de Puerto Rico. La frecuencia de este reporte es trimestral.  

Auditorías externas

Como parte de requerimientos federales y el Centro de Medicaid y Medicare, ASES contrata compañías externas para realizar auditorías en el área de Calidad.