Auditoría
Entidad de Revisión de Calidad Externa (External Quality Review Organization, EQRO)
La revisión externa de calidad (por sus siglas en inglés EQR), es el análisis y la evaluación por parte de una
organización de revisión externa de calidad (EQRO), de la información agregada en calidad, puntualidad y
acceso a los servicios de atención médica que un administrador de seguros de salud, o sus contratistas
proporcionan a los beneficiarios de Medicaid. En la sección 1932(c)(2) de la Ley de Seguridad Social y el 42 CFR
§438.350-370 requieren que cada estado que tenga un contrato con un administrador de seguros de salud,
incluyendo administradores de salud/cuidado "Medicaid y/o CHIP", planes prepagados de cuidado hospitalario
(PIHP por sus siglas en inglés), planes prepagados de servicios de salud ambulatorio (por sus siglas en inglés
PAHP), o con entidades de administración de atención primaria (por sus siglas en inglés PCCM) (descritas en
§438.310(c)(2)) tiene que asegurarse que una organización de revisión externa de calidad (EQRO), calificado
realice la revisión externa de calidad (por sus siglas en inglés EQR), anualmente para cada administrador de
seguros de salud contratado. La regla final de administración de cuidados de "Medicaid" y "CHIP" 2016 aplican
todos los requisitos de EQR y EQRO requeridos para "CHIP" en el 42 CFR §457 Subparte L.
Los estados que prestan servicios de "Medicaid" y "CHIP" a través de Administradores de Cuidado Coordinado (MCO por sus siglas en inglés) tienen que contratar al menos una Organización de Revisión Externa de Calidad (EQRO, por sus siglas en inglés). La "EQRO", bajo contrato con un estado/gobierno, lleva a cabo la Revisión Externa de Calidad ("EQR" por sus siglas en inglés) anual y produce el informe técnico anual de EQR. Estados/Gobiernos también pueden contratar a una EQRO para que lleve a cabo una o más actividades relacionadas con el EQR. Un estado puede optar por contratar a dos o más EQRO; por ejemplo, un estado/gobierno puede contratar a una EQRO para que realice el EQR anual y elabore el informe técnico anual del EQR y a una segunda EQRO para que realice las actividades relacionadas con el EQR. Las actividades relacionadas del EQR son actividades obligatorias y opcionales, según lo establecido en el 42 CFR §438.358, que producen los datos y la información que se analiza en el EQRO al realizar el EQR. Estados/gobiernos tienen flexibilidad en cuanto a quién lleva a cabo las actividades relacionadas con EQR, que podrían ser realizadas por el estado, un agente estatal que no sea un administrador de atención de cuidado o una EQRO. Las regulaciones en el 42 CFR 438.352 requieren que CMS emita los protocolos para las actividades relacionadas con EQR. Estos protocolos establecen directrices para las actividades relacionadas con EQR.
Los estados que prestan servicios de "Medicaid" y "CHIP" a través de Administradores de Cuidado Coordinado (MCO por sus siglas en inglés) tienen que contratar al menos una Organización de Revisión Externa de Calidad (EQRO, por sus siglas en inglés). La "EQRO", bajo contrato con un estado/gobierno, lleva a cabo la Revisión Externa de Calidad ("EQR" por sus siglas en inglés) anual y produce el informe técnico anual de EQR. Estados/Gobiernos también pueden contratar a una EQRO para que lleve a cabo una o más actividades relacionadas con el EQR. Un estado puede optar por contratar a dos o más EQRO; por ejemplo, un estado/gobierno puede contratar a una EQRO para que realice el EQR anual y elabore el informe técnico anual del EQR y a una segunda EQRO para que realice las actividades relacionadas con el EQR. Las actividades relacionadas del EQR son actividades obligatorias y opcionales, según lo establecido en el 42 CFR §438.358, que producen los datos y la información que se analiza en el EQRO al realizar el EQR. Estados/gobiernos tienen flexibilidad en cuanto a quién lleva a cabo las actividades relacionadas con EQR, que podrían ser realizadas por el estado, un agente estatal que no sea un administrador de atención de cuidado o una EQRO. Las regulaciones en el 42 CFR 438.352 requieren que CMS emita los protocolos para las actividades relacionadas con EQR. Estos protocolos establecen directrices para las actividades relacionadas con EQR.
Informe Técnico Anual de Revisión Externa de Calidad
Años del Contrato: Medicaid 2013–2014; Medicare 2014
Años del Contrato: Medicaid 2013–2014; Medicare 2014
Auditoría Trienal (Triennial Audit)
El Gobierno Federal exige que los Programas de Atención Coordinada de Medicaid, como el Plan Vital, lleven a cabo una auditoría independiente de la información autodeclarada y proporcionada por las Organizaciones de Manejo Coordinado (MCO) contratadas. La auditoría debe completarse al menos cada tres años, tal y como se define en 42 CFR 438.602(e). Los resultados de la auditoría se utilizan para medir la exactitud, veracidad e integridad de los datos financieros y de encuentros que utiliza el Programa Medicaid para fijar las tarifas, supervisar el cumplimiento y la calidad y realizar otros análisis de datos necesarios. El siguiente informe es un resumen de la auditoría realizada por una organización independiente de conformidad con todos los requisitos federales establecidos.
