La Administración de Seguros de Salud Notifica Multas Administrativas
La Ley 72 del 7 de septiembre de 1993 (Ley 72-1993) crea la Administración de Seguros de Salud de Puerto Rico (ASES) como corporación pública e instrumentalidad del Gobierno de Puerto Rico regida por una Junta de Directores con existencia perpetua y personalidad jurídica independiente separada de cualquier otra entidad, agencia, departamento o instrumentalidad del Gobierno de Puerto Rico.
Mediante dicha ley, ASES viene encomendada a contratar seguros de salud para el área o áreas establecidas con uno o más aseguradores y/u organizaciones de servicios de salud autorizados a hacer negocios de seguros de salud en Puerto Rico por el Comisionado de Seguros, o por leyes especiales aprobadas para estos propósitos. Disponiéndose, que las organizaciones de servicios de salud que contraten con ASES por los servicios que presten a los beneficiarios que representa ASES, no estarán sujetas a la jurisdicción ni reglamentación del Comisionado, conforme al Artículo 19.031 del Código de Seguros (26 L.P.R.A. § 1903a). ASES es responsable de fiscalizar y velar por la capacidad y efectividad de cumplimiento de estas organizaciones pudiendo contratar los servicios de terceros para tales fines.
En el ejercicio de sus poderes y en atención al propósito legislativo, ASES establece en todo contrato con las aseguradoras, organizaciones de servicios de salud, y administradores de beneficios de farmacia, lo relativo al cumplimiento de éstas con sus obligaciones contractuales, la imposición del pago de daños líquidos, sanciones y penalidades económicas, entre otras disposiciones. Además, los contratos tipifican la conducta o tipo de incumplimiento que amerita la imposición de sanciones y el procedimiento a seguir al imponerlos, como el procedimiento de revisión a nivel administrativo de dicha determinación.
Por otra parte, la Ley 72-1993 faculta a la ASES a imponer multas administrativas a cualquier aseguradora, organización de servicios de salud, proveedor de servicios, administrador de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por aseguradoras que viole cualquier disposición de la Ley 72-1993, cualquier otra ley y sus reglamentos concomitantes cuya implantación sea responsabilidad de la ASES. A su vez, el Reglamento Núm. 8846 del 3 de febrero de 2014 conocido como el Reglamento para la Imposición de Multas y Sanciones Económicas y para Establecer el Procedimiento para la Resolución y Adjudicación de Querellas Relacionadas (Reglamento 8446) establece las normas para el trámite de la imposición de multas y sanciones económicas a todas las organizaciones, proveedores y otros por violación de contrato o violación a las leyes y reglamentos aplicables administrados por la ASES. A tono con lo anterior, la ASES notifica sanciones administrativas adjudicadas a las organizaciones de salud, administradores de beneficios de farmacia o cualquier organización intermediaria contratada por las aseguradoras por incumplimiento con las obligaciones que dimanan de los contratos entre la ASES y dichas entidades para la prestación de servicios de salud bajo las disposiciones de la Ley 72-1993, por violaciones a las leyes y reglamentos que esta administra o por violaciones a las órdenes, instrucciones y requerimientos que la ASES expida y/o publique en virtud de los mismos.
Luego de notificar una imposición de multa, es necesario llevar a cabo los procesos de debido proceso de ley bajo las disposiciones del Reglamento 8446 y la Ley 38 – 2017 conocida como la Ley de Procedimientos Administrativos Uniformes. Durante dicho proceso, la parte sancionada tiene la oportunidad de ofrecer argumentos de hecho y derecho para objetar la multa notificada. De la multa ser afirmada por ASES, la parte sancionada tiene derecho de acudir al Tribunal de Apelaciones de Puerto Rico en apelación de la misma.
Para más información puede acceder a: Reglamento para la Imposición de Multas y Sanciones Económicas y para Establecer el Procedimiento para la Resolución y Adjudicación de Querellas Relacionadas
Fecha Resolución Organización Numero de Caso
29 de julio de 2019 Molina Healthcare Puerto Rico, Inc. 19-ML-02-693
